Una niña de 6 años natural de Etiopía es traída por su madre por intensa debilidad. La niña tenía un moderado retraso mental para su edad, de tal forma que tenía dificultades para la comunicación y la comprensión oral.

El cuadro de debilidad había comenzado unos meses atrás y había ido progresivamente acentuándose, de tal forma que había dejado de correr, luego caminaba con dificultad y finalmente apenas podía realizar el más mínimo esfuerzo físico. No había presentado fiebre ni ningún otro síntoma sistémico o digestivo.

La familia vivía en una zona rural de Etiopía, a una altura superior a los 2500 metros, donde bebían agua de unas pozas naturales y la dieta estaba basada en el consumo de “engera” (teff) y verduras fundamentalmente.

En la exploración física se objetivó retraso mental. Presenta una intensa palidez de mucosas (ver imagen), taquicardia rítmica con un soplo sistólico panfocal II/VI. No tenía organomegalias y las extremidades eran normales.

El hemograma mostraba una hemoglobina de 3 g/dl, con VCM muy disminuido, estando los leucocitos y las plaquetas normales. La bioquímica elemental era normal. Las heces eran de color normal.

El frotis de sangre periférica fue normal, salvo por la presencia de hematíes de pequeño tamaño. No había hemoparásitos.

El estudio de parásitos en heces (x3) mostró la presencia de huevos de Ascaris lumbricoides y quistes de Entamoeba spp.

A la vista de estos hallazgos ¿Cuál es tu diagnóstico diferencial y qué método diagnóstico recomendarías para confirmarlo en un entorno sin posibilidad de disponer de pruebas endoscópicas?

Son muchas las causas de anemia grave en un niño que vive en el trópico. Enfermedades como el paludismo, babesiosis o leishmaniasis visceral pueden ocasionar anemias graves. La infestación por uncinarias (Ancylostoma duodenale o Necator americanus) es una de las causas más frecuente de anemia ferropénica. La drepanocitosis puede ocasionar episodios repetidos de hemólisis. La malnutrición crónica, o cualquier otra patología del tubo digestivo que ocasione un sangrado digestivo puede ocasionar una anemia grave.

Sin embargo, la clave clínica de este caso está en el conocimiento de sus hábitos de alimentación, en concreto, en el origen del agua que utilizaba para beber. En los ríos poco caudalosos y en zonas donde se forman pozas naturales es frecuente la presencia de sanguijuelas. La ingestión de las sanguijuelas con el agua provoca la infestación del tracto digestivo superior y la orofaringe.

Limnatis nilotica se adhiere a las mucosas segregando una sustancia anticoagulante (huridina) que permite la succión de cantidades muy importantes de sangre. En ocasiones los pacientes pueden tener epistaxis, hematemesis o hemoptisis.

Las sanguijuelas succionan la sangre y crecen en el interior del organismo y, habitualmente, son retiradas por el propio paciente o sus familiares cuando están en la cavidad oral o en una zona accesible. Las adheridas en el esófago se deben retirar mediante un procedimiento endoscópico.

En nuestra paciente la sanguijuela estaba en el interior de la cavidad oral, pero debido a su dificultad para la comunicación la enferma no se había quejado sobre su presencia, dificultando el diagnóstico. Se procedió a la extracción manual obteniendo el ejemplar que se muestra en la imagen.