Se trata de una mujer de 85 años que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de tos con expectoración espesa y disnea progresiva de cuatro días de evolución. Contaba además pérdida ponderal no cuantificada en los últimos seis meses. A la exploración se encontraba afebril, taquipneica y con una saturación basal de oxígeno de 82 %. Tenía un hábito asténico y signos de mala higiene bucodental. La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos, y a la auscultación pulmonar se escuchaban crepitantes en ambas bases pulmonares y disminución del murmullo vesicular en la base derecha. Rx tórax (en bipedestación): gran imagen cavitada en base pulmonar derecha, con nivel hidroaéreo en su interior, junto con infiltrado en lóbulo medio (Figuras 1A y 1B); Toracocentesis diagnóstica: líquido de aspecto macroscópico purulento y maloliente, Glucosa 1 mg/dl, Proteínas 0.1 g/dl, LDH 25 UI/l, pH 6.52, 11250 leucocitos/mm3.

Requiere de drenaje pleural en dos ocasiones. A los 12 días de la retirada del segundo tubo torácico, se realiza una radiografía de control (Figura 2).

Preguntas

1)¿Qué microorganismos es más probable que crezcan en el líquido drenado?

2)¿Qué hallazgos presenta la radiografía de control?

3. 3)    ¿Qué manejo terapéutico debería recibir la paciente tras observar la radiografía de control?
   

                    Figura 2

Comentario

La paciente presentaba una neumonía de probable origen aspirativo, favorecida por sus comorbilidades y su mala higiene bucal, asociada a un empiema pleural. En el cultivo del líquido pleural creció flora anaerobia estricta. Esto explicaría el hallazgo del nivel hidroaéreo, junto con la existencia de una fístula broncopleural, que perpetuaría la presencia de aire en la cavidad pleural.

En la radiografía de control se apreciaba un neumoperitoneo masivo. Contrario a lo que era esperable, la paciente no aquejaba dolor abdominal, había continuado una tolerancia oral sin incidencias y no se apreciaban signos de irritación peritoneal a la exploración física. Se realizó TAC abdominal que descartó perforaciones de víscera hueca. Se procedió a vigilancia clínica manteniendo una dieta blanda, desapareciendo progresivamente el aire de la cavidad peritoneal.

Aunque la mayoría de los neumoperitoneos son secundarios a perforaciones de vísceras huecas y requieren una laparotomía urgente, existen diversas causas no quirúrgicas, habitualmente de manera iatrogénica tras procedimientos diagnóstico-terapéuticos (laparoscopias, barotrauma tras ventilación mecánica, histerosalpingografías…), así como por diversos procesos abdominales como la pneumatosis cystoides intestinalis y por el paso transdiafragmático a través de pequeños defectos de aire procedente de la cavidad torácica, en el caso neumotórax a tensión, neumomediastino o fístulas broncopleurales, como en el presente caso.