Casos clínicos

66. un visitante

Fri, 18 Dec 2009 15:42:55 +0100

Un varón de 35 años, sin enfermedades importantes previas, padre de tres hijos y felizmente casado, viene a consulta refiriendo que ha encontrado el “bicho” que aparece en la imagen entre las sábanas de su cama.

Clínicamente se encuentra bien, afebril y sin molestias.

¿Qué esperarías encontrar en la exploración física y cuál es tu diagnóstico?

Se trata de un ejemplar de Pediculus humanus, de los que hay dos especies, Pediculus humanus capitis y Pediculus humanus corporis.

Pediculus humanus capitis afecta principalmente al pelo de cabeza, pero puede encontrarse en otros pelos del cuerpo, como son las cejas o las pestañas.

Pediculus humanus corporis suele encontrarse en el cuerpo o bien en la ropa. Desde el punto de vista morfológico es imposible distinguir uno del otro. Sin embargo, el piojo del pubis es otra especie morfológicamente muy difrente: Phthirus pubis.

P. humanus son especies que viven y se desarrollan exclusivamente en los humanos, desde la fase de huevo hasta la forma adulta ya que viven con dificultad y durante breves periodos lejos del huesped.

Se alimentan mediante la succión de sangre del sujeto infestado. Ninfas y adultos pican, inyectan saliva, succionan sangre y, al mismo tiempo, defecan. El prurito está producido por las sustancias irritantes que contiene la saliva.

Tienen un color entre y gris y marronáceo. Los machos tienen un tamaño que oscila entre los 2 y 3,2 mm, siendo las hembras habitualmente más grandes, entre 2,4 y 4,2 mm.

Los huevos de ambas especies tienen una morfología similar. Los de P. h. capitis están adheridos al pelo (ver imagen) y los de P. h. corporis lo están a las fibras de la ropa.

Las ninfas que salen de los huevos tienen un aspecto similar a los adultos, pero en menor tamaño y también se alimentan de la sangre del hospedador. Son muy voraces y para sobrevivir deben tener su primera “comida” en las primeras 24 horas tras su eclosión.

Habitualmente, el tiempo que tarda en desarrollarse un huevo hasta un adulto maduro sexualmente viene a ser entre 2 a 4 semanas, dependiendo de la temperatura ambiente. Las ninfas pasan por tres estadios, antes de llegar a adultos maduros, posteriormente se aparean y las hembras fertilizadas producen entre 250 y 300 huevos a lo largo de los 20 a 30 días posteriores, antes de morir.

Los piojos del cuerpo suelen vivir en las costuras de las ropas y las abandonan para picar al huesped y obtener la sangre que necesitan.

Los piojos del cuerpo pueden actuar de vectores de infecciones tales como la fiebre recurrente (Borrelia recurrentis), el tifus de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemático (Ricketssia prowazekii).

Los piojos se pueden adquirir bien por contacto directo o bien a través de compartir peines, cepillos, gorros, ropa o sábanas que han estado en contacto con un paciente infestado. Cuando un paciente infestado de piojos tiene fiebre elevada, por ejemplo a consecuencia de una malaria o una fiebre recurrente, los piojos se desprenden y buscan otro hospedador. Este hecho puede favorecer la transmisibilidad de la fiebre recurrente.

El tratamiento de la pediculosis por P.h.capitis se puede hacer con:
- solución de permetrina 1% a 5%.
- Malatión en solución 0,5 % y champú al 1%
- Solución de lindane y champú al 1%
- Champú de piretrinas 0.33 % y pironil 4%
- Ivermectina oral: 220 micg/kg unidosis, repetir a los 10 días.

En la exploración física se encontraron huevos, adultos y ninfas en el cabello de los tres niños.

VER MÁS FOTOS DE PIOJOS

65. Lesiones pruriginosas

Fri, 11 Dec 2009 16:43:08 +0100

Varón de 35 años de vacaciones en Cuba, sin enfermedades previas y que no tomaba ningún tipo de medicación. Tras bañarse en el mar presentó, al salir del agua, un prurito en el cuello y axilas. Varios personas que se bañaron en el mismo sitio presentaron las mismas sensaciones al salir del baño.

Esa noche el paciente presentó fiebre y malestar general. A la mañana siguiente acudió a un consultorio médico y le prescribieron antihistaminicos y analgésicos. Le dijeron que lo que le había pasado era debido a “la mala mar”.

En las siguientes 24 horas el cuadro mejora y deja de tomar los antihistaminicos.

Al llegar a España, cuatro días después de baño, consulta por la aparición de una erupción pruriginosa en el cuello y en la axila como se ve en las imágenes.

¿Cuál es tu diagnóstico?

Efectivamente, se trata de un caso de erupción del bañista o “seabather’s eruption”, dermatitis por una reacción de hipersensibilidad producida por una micro medusa (Linuche unguiculata).

La erupción del bañista es una dermatitis aguda y pruriginosa descrita en pacientes que horas antes de su aparición se han bañado en agua marina de climas cálidos. Es propia del área geográfica del Caribe, México, Florida y USA, de marzo a agosto.

Clínicamente se caracteriza por la aparición de un exantema urticariforme o papuloso, muy pruriginoso, en las zonas cubiertas por el bañador, cuello y axila. Las lesiones aparecen generalmente entre 4 y 48 horas tras el contacto con el agua marina, persistiendo, de forma variable, hasta 2-14 días después de su aparición. Ocasionalmente, el paciente presenta clínica sistémica con fiebre, cefalea, náusea, diarrea o malestar general.

Está causado por las larvas de la medusa Linuche unguiculata. Las larvas producen picaduras mediante unas estructuras tubuliformes que recubren su superficie denominadas nematocistos, por las que inyectan un veneno, compuesto por enzimas y péptidos, tóxicos y antigénicos para el hombre, responsables de la aparición de las lesiones.

El diagnóstico diferencial principal hay que establecerlo con: 1) el prurito del nadador, que aparece en piel no cubierta y en agua dulce, 2) picaduras por medusas, 3) dermatitis de contacto por algas, 4) dermatitis por celentéreos y crustáceos y 5) dermatitis por crustáceos de arena ,donde no existe necesariamente el baño, sino sólo contacto con la arena.

El tratamiento con un ciclo de corticoides orales o corticoides de alta potencia tópicos sigue siendo el más efectivo. Muchos pacientes refieren mejoría tras tratamientos «anecdóticos» como vinagre, alcohol, aceite de oliva, azúcar, orina o bicarbonato sódico.

Nuestro paciente experimentó una rápida mejoría con un corto ciclo de prednisona oral y clobetasol tópico, resolviéndose el cuadro.

Para más información pinchar aquí http://content.nejm.org/cgi/content/full/329/8/542
y http://emedicine.medscape.com/article/1088160-overview

64. fiebre y lesiones cutáneas

Fri, 4 Dec 2009 18:16:48 +0100

Paciente de 20 años, natural de Etiopía, que padece una osteomielitis crónica en el muslo derecho de tres años de evolución, con episodios de supuración y dolor (ver imagen radiográfica).

Consulta ahora por fiebre alta, dolor en el muslo derecho y la aparición de lesiones cutáneas pruriginosas en la cara (ver imagen) y el tórax.

El examen del paladar muestra también esta otra lesión (ver imagen a la derecha).

¿Cuál es tu diagnóstico?

Se trata de un caso de varicela en un adulto joven. Las lesiones de la piel suelen ser muy pruriginosas y lo más característico es que se encuentran en diferentes estadios evolutivos: eritema, pápula, vesícula, pústula, escarificación, costra..., dando la característica imagen “en cielo estrellado”.

Además de las lesiones cutáneas puede haber lesiones en las mucosas, como muestra la imagen del paciente.

La evolución de la infección suele ser benigna en la mayor parte de los pacientes, salvo aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana u otras inmunodeficiencias, que pueden tener mayor frecuencia de complicaciones. Estos enfermos inmunodeprimidos y aquellos con complicaciones en otros órganos o tejidos (pulmonares, meningo-encefaltis, etc) se pueden beneficiar de un tratamiento antiviral, sobre todo cuando se inicia de forma precoz.

El diagnóstico diferencial en un medio tropical debe incluir las infecciones por Poxviradae, fundamentalmente dos: viruela, ya erradicada, y monkeypox, infección muy poco frecuente con brotes epidémicos ocasionales en países de África occidental y central. Clínicamente, las lesiones cutáneas son diferentes de las de la varicela ya que están todas en el mismo estadio evoluitivo. Las complicaciones y la mortalidad son también muy superiores.

Si quieres ver más fotos de varicela/herpes zoster pincha aquí.

Si quieres saber más sobre la varicela pincha aquí.

63. dolor al caminar

Mon, 30 Nov 2009 20:47:45 +0100

Paciente de 42 años, español de origen guineano, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana habiendo tenido como complicaciones una toxoplasmosis cerebral de la que se recuperó completamente, sin secuelas, con tratamiento antiparasitario (sulfadoxina y pirimetamina) y tratamiento antirretroviral de alta eficacia basado en inhibidores de la proteasa. Desde el punto de vista inmunológico ha recuperado la población de linfocitos CD4 y la carga viral del VIH-1 es indetectable. Es fumador de 20 cigarrillos al día y bebe alcohol.

El paciente consulta porque desde hace tres o cuatro meses viene notando molestias al caminar, principalmente en la cadera derecha, que le dificultan cada día más hacer sus actividades físicas diarias. No ha tenido fiebre ni otros síntomas importantes.

El examen físico muestra limitación en los movimientos de ambas caderas con dolor en las posiciones extremas.

Se realiza una radiografía de pelvis que es la que se ve en la imagen.

¿Cuál es tu diagnóstico?

Efectivamente se trata de un caso de necrosis aséptica o avascular de ambas cabezas de fémur que, como se puede apreciar en la imagen, muestras alteraciones en el espacio inter-articular, la presencia de lesiones quísticas y zonas de esclerosis, todo ello compatible con una osteonecrosis en estadio IV, el más avanzado. Las lesiones se aprecian de forma mucho más precoz en la resonancia magnética.

En casos similares, procedentes de África, es obligado descartar una anemia de células falciformes, tanto por su origen como por la patología osteonecrótica.

Esta enfermedad está asociada a muy diversas patologías o situaciones como son: 1) empleo de esteroides, 2) consumo de alcohol, 3) lupus, 4) síndrome antifosfolípido, 5) traumatismos, 6) pacientes con anemia de células falciformes -algo muy común en la raza negra-, 7) enfermedad de Gaucher, 8) Lesiones por descompresión en submarinistas, 9) empleo de bifosfonatos en pacientes con enfermedades malignas, 10) pacientes transplantados, 11) trombofilias hereditarias, 12) tratamiento radioterápico previo, 13 ) algunos trastornos hereditarios y, finalmente, la infección por el VIH.

Este paciente no tenía anemia de células falciformes, pero era fumador y bebedor importante y padecía infección por VIH. El riesgo en los pacientes con VIH viene a ser entre 10 y 15 veces superior que el de la población no infectada de la misma edad y sexo. En ocasiones requiere tratamiento quirúrgico con colocación de una prótesis.

62. Lesiones pigmentadas en manos

Wed, 25 Nov 2009 19:03:52 +0100

Paciente joven, con amplia experiencia en cooperación internacional, sin enfermedades importantes previas que tras dos semanas de estancia en una zona rural de Senegal presenta lesiones parcheadas y ligeramente pruriginosas y pigmentadas en las manos. En realidad refería sensación de intenso escozor en las zonas de las lesiones.

Durante su estancia en Senegal, como estaba muy ocupado, no les hizo mucho caso pero un mes después del viaje, ya en Madrid y algo más relajado, decide consultar debido a la persistencia de las mismas (ver imagen). Clínicamente está bien, no ha tenido fiebre ni otros síntomas generales.

¿Cuál es tu diagnóstico?

Efectivamente se trata de un caso de fito-foto-dermatitis, es decir, una dermatitis de fotocontacto o fotóxica producida por el contacto con plantas.

En este caso, en concreto, fue debido al empleo de lima para condimentar el arroz. La lima se exprimió con la mano y, con la posterior exposición al sol, se produjo la dermatitis pigmentada.

Esta lesión, también conocida como berloque, ocurre tras la aplicación de productos que contienen bermagota o algún psoraleno y posteriormente hay una exposición solar.

Los psoralenos se encuentra frecuentemente en perfumes y aguas de colonia y en plantas como la lima, zanahoria, cebolla o los higos.

No tienen mayor importancia clínica, salvo los problemas estéticos que, en este caso en particular, no parecen haberle preocupado en demasía...

Para más información pincha aquí

61. LESIONES EN MIEMBROS INFERIORES

Sun, 22 Nov 2009 18:38:43 +0100

Varón de 28 años, natural de Etiopía, que en el año 2003 consultó por la presencia de una lesiones en miembros inferiores hiperqueratósicas (ver imagen) de dos años de evolución. Las lesiones habían crecido a lo largo de estos años. El paciente había acudido a diferentes centros sanitarios sin que le diagnosticaran ni le curaran.

El enfermo fue atendido por un médico voluntario europeo. El médico desconocía lo que podía tener el paciente y solicitó ayuda al médico “oficial” etíope del hospital. Este le recomendó que le pidiera una prueba de laboratorio que le podría ayudar al diagnóstico de las lesiones. En ese momento no se disponía de cirugía en centro sanitario para poder realizar una biopsia cutánea con ciertas garantías.

¿Qué prueba de la laboratorio se solicitó y cuál es tu diagnóstico?

La prueba solicitada fue una serología del VIH que resultó positiva. La serología del VIH, en la mayoría de los países de África, se realiza mediante una técnica de inmunocromatografía de diagnóstico rápido. En caso de tener un resultado positivo en la primera prueba se solicita una segunda prueba confirmatoria. Las dos pruebas positivas sirven para establecer el diagnostico de infección por VIH (ver imagen).

El paciente tenía una infección por VIH complicado por un sarcoma de Kaposi con afectación cutánea. El SK es la neoplasia más frecuente en los pacientes africanos con infección por VIH.

El sarcoma de Kaposi se ha asociado con el Herpesvirus humano 8 (HHV8). Prácticamente todas las lesiones de sarcoma de Kaposi son HHV8 positivas con la técnica de PCR. El sarcoma de Kaposi es más frecuente en África que en otras partes del mundo. En los africanos infectados por el VIH las lesiones suelen ser múltiples y tienen una localización inusual (cara, recto, mucosa oral), distinta a la de los VIH negativos.

La presencia de sarcoma de Kaposi es un criterio definitorio de SIDA y en África constituye unas de las primeras enfermedades de SIDA. El sarcoma de Kaposi se ha convertido en una de las principales neoplasias de África subsahariana con un incremento de la incidencia superior a 10 veces en varones desde el año 1950.

El tratamiento del sarcoma de Kaposi en África requiere iniciar el tratamiento antirretroviral de alta eficacia y en caso de no mejorar se puede administrar bleomicina intramuscular. En el primer mundo se puede emplear el interferón alfa o la doxirrubicina liposomal.

Ver más fotos de Sarcoma de Kaposi

60. picadura en el mar rojo

Tue, 17 Nov 2009 17:43:53 +0100

Paciente de 40 años, sin enfermedades previas, que tras haber estado haciendo submarinismo en el Mar Rojo, al salir hacia la orilla nota un intenso dolor en la punta del primer dedo del pie derecho. El paciente llevaba unas botas de neopreno.

Con gran dificultad, debido al intenso dolor, consigue llegar a la orilla de la playa, donde es recogido y trasladado de forma urgente a un centro sanitario. Allí le administran analgésicos opiáceos para aliviar el dolor, la vacuna antitetánica, un antiveneno y una dosis inicial de amoxicilina/clavulánico.

Tras varias horas y debido a la estabilidad hemodinámica y respiratoria es dado de alta a su domicilio donde continua con los tratamientos prescritos.

Tres días después del accidente el dedo muestra el aspecto de la imagen.

¿Cuál es tu diagnóstico?

Este enfermo padeció una picadura con la espina de un supuesto pez piedra (Synanceia horrida), especie que tiene un potente veneno neurotóxico. Habita en aguas tropicales del Océano Índico y Pacífico. El pez está normalmente localizado sobre la roca o arena del fondo y, al ser pisado de forma inadvertida, es cuando produce la lesión. Es muy dolorosa y puede llegar a provocar el colapso del paciente y lesiones neurotóxicas a los pocos minutos.

En este caso la espina del pez entró por la parte anterior del dedo del enfermo y salió por la zona dorsal.

Se puede observar el color verdoso de las lesiones ampollosas, donde se cultivó la presencia de Pseudomonas aeruginosa (ver foto), que característicamente origina este color. Este microorganismo frecuentemente sobreinfecta las heridas producidas en entornos marinos.

El paciente recibió tratamiento con ciprofloxcino y una limpieza quirúrgica, con buena evolución, quedando pérdida de sustancia en la extremidad más distal del dedo.

59. Lesiones en plantas

Wed, 4 Nov 2009 19:50:17 +0100

Niña de 14 años, natural de Etiopía, que consultó por un cuadro catarral con tos, febrícula y expectoración de pocos días de evolución.

En la exploración física presentaba un buen estado general y estaba correctamente nutrida. La auscultación cardiopulmonar fue normal y se decidió realizar un tratamiento con un antibiótico y paracetamol.

Al explorar la planta de los pies se obervaron las lesiones de la imagen. La paciente no refería ninguna molestia y no recordaba desde hacía cuánto tiempo las tenía.

¿Cuál es tu diagnóstico?

Las lesiones que tiene esta paciente en la planta de los pies son características de tungiasis, una infestación producida por la pulga Tunga penetrans. Hay otra especie de pulga, Tunga trimamillata que también produce lesiones similares, descrita en Ecuador.

La infección es muy común en África y América del Sur y se adquiere por caminar descalzo o poner la piel en contacto con el suelo. La infección suele afectar a la planta de los pies o la zona periungueal. También pueden estar afectadas otras partes del cuerpo.

La pulga hembra penetra la epidermis y se localiza en la dermis, donde “engorda” con la deposición de los huevos, provocando un ensanchamiento de la lesión. Los huevos son expulsados al exterior (150 a 200 al día) y tienen un color blanco y un tamaño apreciable con el ojo humano (aprox 0.5 mm).

Con frecuencia estas lesiones se sobreinfectan.

El tratamiento requiere la retirada quirúrgica de las pulgas, la administración de la vacuna antitetánica y la prevención de nuevas adquisiones mediante el empleo de zapatos. La aplicación de vaselina sobre la lesión facilita la retirada de las pulgas.

Saber más de la tungiasis, ver más fotos de tungiasis.