La leishmaniasis es una zoonosis endémica presente en más de 80 países de todos los continentes,  excepto en Australia y la Antártida.  En la actualidad se estima que 12 millones de personas están infectadas. Está causada por un heterogéneo grupo de parásitos del género Leishmania,  que se transmiten casi siempre desde reservorios animales al huésped humano por la picadura de un insecto vector (mosca de la arena o sandfly).


MICROBIOLOGIA.


La Leishmania se presenta en dos estados morfológicos diferentes: promastigote y amastigote. En el intestino del insecto aparece como un promastigote flagelado, móvil y extracelular. Con su picadura, los promastigotes penetran en la piel del huésped y se transforman en  amastigotes ovales intracelulares. Los amastigotes se multiplican en los fagolisosomas de los macrófagos del mamífero inoculado, permaneciendo en la piel o diseminándose a través del sistema retículo-endotelial.  El ciclo se completa cuando un insecto pica a un huésped infectado e ingiere los amastigotes de los macrófagos. En la probóscide de la boca del mismo se transformarán de nuevo en promastigotes, cerrando el ciclo vital.



MECANISMO DE TRANSMISIÓN.


La leishmaniasis es una zoonosis que afecta a roedores, perros y otros mamíferos salvajes, que actúan como reservorio para la mayoría de las especies. Los vectores son del género Phlebotomus se crían en microclimas húmedos y cálidos, habitando madrigueras y vegetación en putrefacción. El hombre adquiere la enfermedad cuando es picado por un vector infectado, en un área endémica. Fuera del mecanismo habitual, la leishmaniasis puede transmitirse mediante transfusiones de sangre y el uso de jeringuillas compartidas, y muy excepcionalmente por vía vertical.

La infección por VIH ha modificado la epidemiología y la clínica de la leishmaniasis, con una alta incidencia de coinfección en áreas endémicas del sur de Europa, India, Brasil y otras zonas del mundo.


PRESENTACIÓN CLÍNICA.


La mayoría de las infecciones causadas por leishmania son asintomáticas.  La enfermedad sintomática muestra un amplio espectro clínico debida a la distinta virulencia de las especies de parásitos y la diferente repuesta inmunitaria de los huéspedes.  En el sitio de inoculación aparece una pequeña pápula, que frecuentemente pasa inadvertida. El periodo de incubación varía desde una semana a varios meses.


          La leishmaniasis visceral está producida por tres especies diferentes del complejo donovani: L. donovani donovani (India y África del Este, que afecta típicamente a niños) y L. donovani infantum (mediterráneo, Asia Central y China) y L. donovani chagasi (Centro y Sudamérica, que afecta a adultos jóvenes). La infección es frecuentemente asintomática, pero en una minoría de individuos progresa a una forma sistémica y grave conocida como kala-azar (fiebre negra).

El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o brusco. Los síntomas son la fiebre y la pérdida de peso, asociadas a esplenomegalia y moderada hepatomegalia. Las linfadenopatías aparecen en algunos individuos africanos. La hipergammaglobulinemia policlonal es un dato constante, pudiendo desarrollar nefritis por complejos. Las manifestación cutánea típica es la presencia de máculas hiperpigmentadas (kala-azar). Finalmente aparece diarrea, malabsorción, hipoalbuminemia con edema periférico y compromiso del sistema inmune por neutropenia. La muerte sobreviene por sobreinfecciones bacterianas o por hemorragias. En los pacientes VIH pueden verse afectados órganos poco frecuentes, como el pulmón, la mucosa intestinal y las meninges. Las recidivas en estos pacientes son frecuentes a pesar del tratamiento correcto.


Después del tratamiento, un 5-10% de los individuos desarrollan leishmaniasis dérmica post kala-azar. Existe una forma en África, con formación de pápulas que se resuelven de forma espontánea; y una forma en la India, de curso más insidioso y que rara vez se resuelve sin tratamiento.


Recientemente se ha descrito un nuevo tipo de leishmaniasis visceral en los soldados americanos tras la Guerra del Golfo, meses después de haber abandonado el área endémica. Clínicamente se manifiesta como cuadro constitucional, con diarrea y dolor abdominal. El cuadro está producido por L. tropica pero sin las lesiones cutáneas típicas de este subgrupo.


DIAGNÓSTICO.


El diagnóstico de certeza se obtiene con la identificación de los amastigotes en los tejidos. El aspirado de médula ósea es positivo en más del 90% de los casos. No se recomienda el aspirado de bazo o hígado por el riesgo de sangrado, salvo en manos expertas. El aspirado de bazo tiene una mayor rentabilidad diagnóstica que la médula ósea. El cultivo para la detección de promastigotes es posible en varios medios comerciales. También se pueden detectar anticuerpos mediante ELISA o por aglutinación directa. Finalmente se puede determinar en orina la presencia de antígenos de leishmania y en sangre en sangre mediante una técnica de PCR.



HALLAZGOS PATOLÓGICOS.




TRATAMIENTO.


Existen varios grupos farmacológicos para el tratamiento de la LV.


La forma liposomal de anfotericina es tan eficaz y menos tóxica que la anfotericina deoxicholato, por este motivo es en la actualidad el tratamiento de elección. La paramomicina por vía parenteral es también eficaz. La mayoría de los estudios sugieren que la amfotericina B es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la leishmaniasis. La amfotericina B se administra hasta completar 6-20 mg/kg de dosis total.


Los antimoniales pentavalentes (gluconato de antimonio sódico y  antimoniato de meglumina)  se administran vía parenteral durante 28 días con una dosis de 20 mg/kg, son fármacos tóxicos y se han documentando altas tasas de resistencia en algunas zonas del mundo (India, Sudán, etc).


La pentamidina puede utilizarse en casos de intolerancia o falta de respuesta a antimoniales. Se administra vía parenteral, a dosis de 2-4 mg/kg día o cada dos días hasta las 15 dosis. Igualmente es un fármaco muy tóxico y no debe emplearse salvo que no existan otras alternativas.

 

La miltefosina es un fármaco que se administra por vía oral, ensayado en India, con buenos resultados en pacientes sin inmunodeficiencia adquirida. El tratamiento debe mantenerse al menos 4 semanas.


El tratamiento combinado, con dos fármacos activos, se está explorando como método para evitar el desarrollo de resistencias.


PREVENCIÓN.



La prevención de esta infección es difícil en zonas endémicas, dado que el reservorio suelen ser los perros. El control de los vectores es complejo, así como evitar sus picaduras ya que son estas pueden ocurrir en cualquier momento del día y son mosquitos muy pequeños que pueden pasar a través de telas mosquiteras poco tupidas.



 

Leishmaniasis visceral.