Texto elaborado por el Dr. D. Francisco Jiménez Morillas


La meningitis meningocócica es el resultado de la infección meníngea por la bacteria  Neisseria meningitidis. Es la responsable del 25% de las meningitis agudas, siendo la segunda causa más frecuente de meningitis tras el Streptococo pneumoniae (50%) y estando por delante de  estreptococos del grupo B (15%), Listeria monocytogenes  y Haemofilus influenzae, que suponen el otro 10%.


Su distribución es mundial, manifestándose en forma de casos esporádicos o en forma de brotes epidémicos, extra o intranosocomiales.  Este microorganismo además de infección meníngea puede afectar a otros órganos pudiendo producir neumonía, artritis séptica, pericarditis, uretritis o conjuntivitis, pero sin duda su presentación más letal es la meningitis y la meningococemia  fulminante.



MICROBIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA.


Se trata de un diplococo Gram negativo aerobio (bacteria de morfología esférica que se agrupa en parejas), provista además de una capsula de polisacárido que le dota de una especial virulencia. Se distinguen varios serogrupos en función de sus antígenos capsulares, los más importantes son  A, B, C, Y y W-135, siendo en conjunto los responsables del 90% de las infecciones.  Cabe destacar que sólo se dispone de vacunas frente a los serogrupos A, C, Y y W-135, no existiendo para el serogrupo B.



MECANISMO DE TRANSMISIÓN


Neisseria meningitidis  es una bacteria que afecta exclusivamente al ser humano. Coloniza la nasofaringe de los portadores y se transmite a través de las secreciones respiratorias de éstos. El hecho de ser portador no significa que se tenga la enfermedad o padecer ninguna manifestación y, de hecho, son éstos los que transmiten principalmente la infección, incluso durante los brotes epidémicos, donde los casos suelen ser primarios. Los casos secundarios (paciente infectado por otro sujeto que padece enfermedad meningocócica) son mucho menos frecuentes, estimándose que sólo el 2% de los casos notificados al año son secundarios, ocurriendo en la mayoría de los casos en las primeras 2 semanas tras aparecer el caso primario. Los portadores suelen serlo durante un periodo de tiempo muy variable, que oscila entre varias semanas (habitualmente) e incluso años. Ciertas condiciones como el hacinamiento, amigdalectomía, tabaquismo e infecciones respiratorias de vías altas facilitan el estado de portador. Se calcula que el porcentaje de portadores asintomáticos en periodos no epidémicos es aproximadamente del 10%, aumentando este porcentaje entre los contactos de los casos esporádicos. Por lo tanto, lo que determina el desarrollo de la enfermedad es el paso de la bacteria al torrente circulatorio tras atravesar la mucosa nasofaríngea. Si una vez en el torrente sanguíneo sobrevive a las defensas del huésped puede tener dos comportamientos: un crecimiento lento que es el que da lugar a una infección localizada en las meninges o los órganos citados anteriormente, o un crecimiento rápido que determina la meningocemia diseminada .



PRESENTACIÓN CLÍNICA.


La meningitis meningocócica cursa con la clínica habitual de cualquier meningitis, no pudiéndose diferenciar inicialmente el agente causal. Sin embargo, muchos pacientes con meningitis meningocócica presentan también meningocemia, pudiendo presentar en este caso petequias o lesiones purpúricas, que pueden orientar hacia esta etiología, que suelen localizarse principalmente en el tronco y las extremidades inferiores, aunque otras localizaciones también son probables.

 

El cuadro de meningitis clásico cursa con  fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Suelen estar presentes también la disminución del nivel de conciencia (de letargo al coma), nauseas y vómitos, incluso en escopetazo. Los síntomas pueden instaurarse en horas o tener un curso más subagudo a lo largo de varios días. El aumento de la presión intracraneal es una complicación esperable en estos pacientes, que se traduce en disminución del nivel de conciencia, edema de papila, pupilas poco reactivas, parálisis del VI par, etcétera. Este aumento de la PIC puede finalizar en herniación cerebral, cuya incidencia en estos casos oscila del 1-8% de los casos.


Como hemos dicho anteriormente, no todas las meningocemias cursan con meningitis. Del 10-30 % de estas cursan sin meningitis. En estos casos el cuadro dominante cursa con fiebre, nauseas, vómitos y mialgias, siendo lo más frecuente la aparición de las lesiones cutáneas, que inicialmente son máculas eritematosas que progresan a petequias y en casos más graves a púrpura. La meningococemia puede cursar con coagulación intravascular diseminada (CID), que puede inducir fenómenos microangiotrombóticos  y hemorragias que pueden ocasionar una insuficiencia suprarrenal aguda dando lugar al síndrome de Waterhouse – Friderichsen.



DIAGNÓSTICO.


Ante la sospecha clínica de meningitis hay que obtener inmediatamente hemocultivos y realizar una punción lumbar para obtener LCR que confirme la sospecha. El hecho de realizar TAC craneal antes de la punción ha de sopesarse. En teoría ninguna causa justifica la demora del inicio del tratamiento, por lo que en una persona inmunocompetente, con un buen nivel de conciencia, sin traumatismo craneoencefálico previo y sin edema de papila o déficit neurológico focal podría obviarse. Si ha de realizarse la prueba de imagen previa a la punción lumbar y esto supone cierta demora debería iniciarse el tratamiento antibiótico previo, ya que este no alteraría de manera significativa en las siguientes horas los valores del recuento celular, proteinorraquia y glucosa en LCR y probablemente tampoco la tinción de Gram. Los criterios de meningitis bacteriana aguda en base a la punción lumbar son:


-Leucocitosis con predominio de PMN > 100 céls/microL ( > 90% de los casos)

-Glucosa < 40 mg/ml o índice glucosa en LCR/ glucosa sérica < 0,4 (>60% de los casos)

-Proteínas > 45 mg/100 ml (>90% de los casos)

-Presión de abertura > 180 mm de agua ( >90% de los casos)


Además del estudio del LCR ha de realizarse una tinción de Gram que oriente la posible etiología y ha de procederse al cultivo del líquido cefalorraquídeo. La PCR del LCR puede ayudar en casos de meningitis decapitada o una vez iniciado el tratamiento antibiótico empírico antes del cultivo.



HALLAZGOS PATOLÓGICOS.




TRATAMIENTO.


Hasta que se identifique con seguridad el agente etiológico de la meningitis y se tenga antibiograma el tratamiento ha de ser empírico y ha de cubrir los patógenos más frecuentes teniendo en cuenta la edad del paciente. Ha de considerarse igualmente las tasas de resistencias locales a la hora de elegir los antibióticos. De forma general podríamos decir que el tratamiento con penicilina-G cubriría tanto N. meningitidis como Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, por la existencia de resistencias a dicho fármaco se suele tratar en nuestro medio (España) con cefalosporinas de 3ª generación para cubrir  N. meningitidis y otros Gram - (cefotaxima  300 mg/kg/día en 4-6 dosis o ceftriaxona 4 g en 1-2 dosis /día). Para cubrir Streptococus pneumoniae y Gram +,  se emplea Vancomicina 1g cada 8-12 h. En menores de 3 meses, mayores de 60 años, embarazadas y pacientes con clínica de romboencefalitis ha de considerarse la posibilidad de Listeria monocytogenes y conviene asociar ampicilina 2 g cada 4h.


En alérgicos a penicilinas se emplea vancomicina 1g cada 8-12 h  y rifampicina 15 mg/kg/día.


En países tropicales con medios limitados se emplea cloranfenicol o penicilina. Tripoplen (derivado de penicilina) en monodosis o Tifomicina (derivado de cloranfenicol) 2-3 g (2 inyecciones por el gran volumen, cada vez que se administre).


Otra medida complementaria que ha demostrado ser beneficiosa es el empleo de corticoides para reducir el edema cerebral y para reducir la resistencia de la reabsorción del LCR, estabilizando la barrera hematoencefálica. Idealmente se administran 20 mg de dexametasona 20 min antes o a la vez que la primera dosis de antibiótico, y ha de mantenerse a dosis de 10 mg cada 6 h durante 2-4 días.



PREVENCIÓN Y CONSIDERACIONES PARA EL VIAJERO.


La profilaxis postexposición a un paciente que ha desarrollado meningitis por meningococo o meningocemia está indicada en aquellas personas con contacto íntimo (familiares, compañeros de clase o habitación). Quedan excluidos los contactos transitorios, como acto médico, salvo aquellos que hayan participado en maniobras de RCP (boca a boca), intubación endotraqueal o aspiración de secreciones respiratorias.


Se realizará con:

- Rifampicina 600 mg cada 12 h 2 días.

- Ciprofloxacino 500 mg o levofloxacino 500 mg en dosis única.

- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única.


Como dijimos al principio, existe una vacuna para los serotipos A, C, Y y W- 135 (tetravalente). Esta vacuna  inmuniza al 80-95% de los adultos inmunocompetentes y se administra en una sóla dosis. Probablemente la eficacia de la vacuna no es superior a los 5 años, por lo que la revacunación se recomienda a los 3-5 años. No existe la vacuna frente al serogrupo B, ya que el polisacárido de este serogrupo resulta poco inmunógeno en el ser humano.


Se recomienda esta vacuna a los pacientes asplénicos (sin bazo) o con déficit del complemento o properdina.


En Europa y Norteamérica la enfermedad se debe principalmente a los serogrupos B y C, pero en los trópicos son A, C, Y y W-135.


Esta vacuna se recomienda a todo viajero que vaya a tener estancias prolongadas en regiones endémicas o viaje a zonas epidémicas o si se va a estar en condiciones de hacinamiento o convivencia con gran número de personas, aunque el riesgo estimado de contraer la enfermedad para el viajero se estima que es muy bajo. 


Se exige para entrar en Arabia Saudí durante el peregrinaje a La Meca o para residir temporalmente en el país. El certificado ha de ser de más de 10 días antes del viaje e inferior a 2 años.


La vacuna está en general indicada para viajeros a la zona del cinturón subsahariano, especialmente en la época seca. Según el destino se recomienda consultar si es necesaria la vacunación, en función de si es zona endémica o hay epidemia en el momento del viaje.


Países de recientes epidemias han sido:

- Asia: Arabia Saudí, India, Nepal, Mongolia, Vietnam.

- América: Brasil, Chile

- África: Tanzania, Kenia, Burundi, Marruecos. Cinturón subsahariano (Somalia, Etiopía, Sudán, Chad, Uganda, Zambia,  República Centroafricana, Nigeria, Níger, Benín, Togo, Burkina Faso, Malí, Guinea Ecuatorial, Senegal, Gambia, Camerún, Liberia, Sierra Leona )

También existe otra bivalente que sólo cubre los serotipos A y C, por lo que lo recomendable es la tetravalente.

 

Meningitis meningocócica.