Enfermedades por vía oral: fiebre tifoidea, hepatitis A..

Fiebre Tifoidea, Salmonelosis y Shigelosis

La fiebre tifoidea es una infección bacteriana adquirida por la vía oral tras la ingestión de Samonella enterica (typhi o paratyphi A y B).

Esta infección tan sólo tiene reservorio en humanos y es muy frecuente en países con escasas instalaciones higiénico-sanitarias.

Un pequeño inóculo de Salmonella typhi es suficiente para producir la enfermedad, particularmente en personas que toman antiácidos, omeprazol, ranitidina o han sido sometidos a cirugía gástrica.

Síntomas

• La enfermedad se caracteriza por un síndrome febril, con intensa sudación, escalofríos, postración y debilidad, acompañado de cefalea y tendencia al sueño.
• En muchos casos hay que hacer el diagnóstico diferencial con una meningitis aguda o malaria.
• En algunos casos (10-25 %) se puede observar un exantema asalmonado evanescente.
• Los enfermos suelen tener estreñimiento y rara vez diarrea y la enfermedad sin tratamiento tiene una evolución fatal, pudiendo cursar con perforación intestinal y shock.

Contagio

El viajero tiene un riesgo medio a importante de adquirir esta enfermedad, en función del tiempo de estancia y el tipo de alimentación que haga.

Se ha estimado que el riesgo para una persona que esté una semana en un país endémico puede ser de 0,3 a 14 por cada 100.000 viajeros.

Prevención y vacunas

La fiebre tifoidea puede prevenirse cuidando los hábitos de alimentación y mediante el empleo de vacunas (Tabla 1).

En la actualidad hay disponibles en el mercado dos vacunas:

Vacuna parenteral

• Preparada a partir de polisacárido capsular Vi purificada de Salmonella typhi.
• Se administra por vía parenteral intramuscular en el deltoides en una sola dosis.
• Tiene una eficacia del 70-80 % a partir de las 2 o tres semanas de su administración.
• Tiene la ventaja adicional de que puede ser administrada a pacientes con inmunodeficiencias, mujeres embarazadas y niños a partir de los 2 años de edad.
• Son escasos los efectos secundarios salvo dolor e inflamación local en el lugar de la inyección.

Vacuna oral de la fiebre tifoidea

No se debe administrar junto con la toma de antibióticos o antipalúdicos, ni junto con la vacuna de la poliomielitis oral.

No está indicada en niños menores de 6 años (las cápsulas), mujeres embarazadas -aunque algunos autores sí la consideran segura- y sujetos inmunocomprometidos.

La protección dura 3 años, las personas que vivan largas temporadas en zonas endémicas deben revacunarse con una dosis anual. En general es una vacuna bien tolerada, siendo las molestias gastrointestinales los efectos secundarios más frecuentes.

• Está constituida por gérmenes vivos e inactivados de Salmonella typhi
• La vacuna tiene una eficacia del 60-75 % a partir de las 3 semanas de su administración.
• Se administra en tres dosis espaciadas 48 horas y debe ser conservada en la nevera. Es muy importante para que sea eficaz respetar este esquema de dosificación.
• Hay dos formulaciones, una clásica en forma de cápsula con cubierta entérica y otra en solución oral adecuada para niños a partir de los dos-tres años y aquellos con dificultad para tragar las cápsulas.

 Tabla 1. Vacunas para la fiebre tifoidea

Infección por Salmonella

Las otras infecciones por Salmonella (S. enteritidis y otras) son muy frecuentes no sólo en los viajes, sino también durante el verano en nuestro entorno.

• Habitualmente se originan por la contaminación de un producto con huevo o sus derivados (cremas, postres, etcétera).
• Suele cursar en forma de brotes epidémicos afectando a todas las personas que han tomado el mismo alimento.
• Por este motivo, es una complicación frecuente de los viajes en crucero, así como en celebraciones y restaurantes donde se sirve a un gran número de personas al mismo tiempo.

Síntomas

La infección cursa de forma aguda con:

• Diarrea acuosa, dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos y malestar general.
• En muchos casos la pérdida de líquidos y electrolitos es muy importante requiriendo rehidratación oral, si se tolera, o intravenosa.

Tratamiento y prevención

En general no se recomienda realizar tratamiento antimicrobiano salvo en personas mayores de 65 años, aquellos con enfermedad ateroesclerótica importante, sujetos portadores de implantes o injertos y aquellos con inmunodeficiencia.

Para prevenir esta infección es recomendable evitar el consumo de postres con cremas que han permanecido tiempo fuera del refrigerador, tomar huevos bien cocinados -nunca crudos-, evitar los helados y otros productos perecederos.

Infección por Shigella

La infección por Shigella spp. es más infrecuente pero mucho más grave.

La enfermedad se adquiere por beber agua o tomar alimentos contaminados y cursa con diarrea, a veces disentérica.

Síntomas

• Fiebre alta, intensa debilidad y postración, pudiendo haber cuadros de hipotensión, shock, insuficiencia renal y fracaso multiorgánico.
• Algunos enfermos desarrollan artritis e insuficiencia renal durante o después del episodio agudo.

Tratamiento

En todos los casos es preciso administrar un tratamiento antimicrobiano eficaz y de una forma precoz.

Hepatitis A

La hepatitis A es una infección producida por el virus de la hepatitis A -picornavirus- que se transmite por la vía oral.

El hombre es el único reservorio conocido en la naturaleza y la infección es extremadamente prevalente en los países en vías de desarrollo. De hecho, cuanto más deficientes son las infraestructuras de agua y sanitarias de un país, mayor es la prevalencia de la infección.

Contagio

La infección se puede adquirir por:

• El consumo de agua contaminada.
• Alimentos contaminados con las heces de un portador asintomático –al manipularlos-.
• Por productos naturales contaminados (p.e.: ostras y otros moluscos, crustáceos, etcétera).
• La infección es particularmente frecuente entre los contactos familiares.

Grado de infección

En España, como en otros muchos países del sur de Europa, la infección ha sido muy frecuente hasta hace dos o tres décadas.

De tal forma que, menos del 25 % de la población menor de 25 años es inmune frente a esta infección.

Las tasas de inmunidad aumentan en personas de mayor edad de tal forma que aproximadamente el 90 % de las personas mayores de 60 años son inmunes.

Este hecho provoca que los viajeros jóvenes a zonas muy endémicas sean susceptibles de adquirir la infección.

Síntomas

La infección por el virus de la hepatitis A cursa de forma asintomática en más del 90 % de los casos, sobre todo en la población infantil.

Cuando se padece en edades más avanzadas la enfermedad suele ser más sintomática:

• Fiebre, ictericia, vómitos, debilidad, etc.
• En un pequeño porcentaje de casos (<1%) puede cursar con insuficiencia hepática severa fulminante. Particularmente en personas con enfermedad hepática previa, cuyo pronóstico es siempre ominoso salvo que se realice un trasplante hepático.

Prevención

Es muy importante la vacunación de todas las personas susceptibles, particularmente si padecen una enfermedad hepática previa.

No es preciso, previo a la vacunación, realizar un estudio serológico del viajero excepto en los casos dudosos (cuadro ictérico pasado, edad avanzada, estancia en un país endémico durante más de 6 meses).

La presencia de anticuerpos del tipo IgG frente al virus de la hepatitis A documenta una adecuada inmunidad de por vida.

Vacunas

En la actualidad hay tres vacunas disponibles, dos de ellas comercializadas en España, con una eficacia cercana al 100 % (Tabla 2).

Vaqta y Havrix

• Están indicadas en niños a partir de los 2 años de edad y existe una formulación para niños (2-17 años) y otra con el doble de dosis para mayores de 17 años.
• Se deben administrar dos dosis de la vacuna espaciadas de 6 a 18 meses. La administración de una única dosis confiere una protección superior al 85 % a partir de los 14 días.
• Se está ensayando la administración acelerada de la vacunación con lo que es posible, cuando el viajero tiene mucha premura para iniciar su viaje, administrar dos dosis separadas una semana y una tercera dosis de 6 a 12 meses después.
• La vacuna no está contraindicada durante el embarazo. Se administra por vía parenteral en el músculo deltoides y su tolerancia es, por regla general, excelente.
• Tras una vacunación completa la inmunidad persiste al menos durante 10 años, recomendándose las revacunaciones con una dosis cada 10 años.
• La vacuna puede administrarse conjuntamente con otras vacunas.

Twinrix

• Es una vacuna combinada frente a los virus de la hepatitis A y B, que precisa tres dosis para una correcta vacunación.
• Cuando se inicia la vacunación con una marca conviene administrar la 2ª dosis de la misma, sin embargo, es posible que la administración de una marca diferente sea igualmente eficaz.

Tabla 2. Vacunas frente al virus de la hepatitis A

Actualmente no estaría indicada la administración de immunoglobulinas humanas para los viajeros quedando reservado su empleo en profilaxis post-exposición.

Hepatitis E

La hepatitis E es una infección que se transmite fundamentalmente a través del agua y que cursa de forma esporádica o en brotes epidémicos.

• La infección es muy prevalente en Asia, Oriente Medio y el norte de África.
• Los brotes epidémicos han sido más frecuentes en las épocas de lluvias y durante las inundaciones provocadas por el monzón.
• La enfermedad cursa en forma de hepatitis ictérica con resolución espontánea en la mayoría de los casos, excepto en las mujeres embarazadas donde hay mayor incidencia de hepatitis fulminante y aborto.

Prevención

• No hay una forma específica de evitar la infección salvo extremar las medidas higiénicas en la toma de agua y alimentos.
• La inmunización pasiva con inmunoglobulinas no parece eficaz y tampoco se dispone en la actualidad de una vacuna.

Poliomielitis

La poliomielitis es una infección producida por el virus de la polio (tipos 1, 2 y3).

Afortunadamente son ya pocos los países donde hay transmisión de la poliomielitis debido a las intensas campañas de vacunación, que han alcanzado prácticamente a todo el mundo excepto aquellos lugares donde, por causas bélicas principalmente, no se ha vacunado de forma masiva a la población.

Riesgo en el viajero

El riesgo de poliomielitis en el viajero es escaso salvo que se vaya a vivir durante un tiempo prolongado en una zona con casos recientes.

Sin embargo, gran parte de los viajeros no están correctamente inmunizados frente a esta infección, principalmente las personas de edad superior a los 50 años.

Transmisión

Los virus de la poliomielitis se transmiten a través de la vía oral, siendo los seres humanos el único reservorio.

Vacunas

Existen dos tipos de vacunas frente a la poliomielitis (Tabla 3).

• La vacuna oral (Sabin) constituida por virus vivos atenuados ha dejado de emplearse en nuestro país y no está recomendada en los viajeros, ya que se han descrito casos muy excepcionales de poliomielitis postvacunación.
• Actualmente se emplea la vacuna inactivada que se administra por vía parenteral (tres dosis espaciadas 8 semanas entre ellas). Las revacunaciones se deben realizar cada 10 años aproximadamente.

Tabla 3. Vacunas frente a la poliomielitis

Giardiasis

La giardiasis es una infección protozoaria que tiene una amplia distribución mundial y que afecta a un importante número de viajeros.

• Giardia intestinalis se adquiere por vía oral, habitualmente por la toma de agua o alimentos contaminados.
• Son frecuentes los brotes epidémicos por beber agua del grifo insuficientemente tratada.

Cuadro clínico

La infección se puede manifestar en forma de:

• Diarrea aguda, subaguda o crónica, e incluso una gran proporción de las personas infectadas están asintomáticos o tienen diarrea intermitente.
• Es más característica la presencia de malestar abdominal, flatulencia, decaimiento, pérdida de peso, náuseas y en los casos más severos malabsorción.

Diagnostico

El diagnóstico de la giardiasis puede ser en ocasiones difícil, ya que la presencia de los quistes en las heces es intermitente de tal forma que el exámen parasitológico puede resultar negativo.

La detección de antígeno en las heces es una técnica más sensible.

Prevención y tratamiento

• Para evitar la infección los viajeros deben tomar las precauciones elementales.

• El tratamiento de la infestación puede realizarse con quinacrina, metronidazol, tinidazol, furazolidona, paramomicina o combinaciones de ellos en caso de resistencia.

Coccidias intestinales

Criptosporidiosis

La criptosporidiosis es una coccidia intestinal con una amplia distribución mundial.

• Provoca cuadros de diarrea aguda autolimitada en sujetos sanos.
• En pacientes severamente inmunocomprometidos cursa de forma crónica provocando malabsorción severa e intensa desnutrición.
• La infestación es particularmente frecuente y grave en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

La criptosporidiosis también afecta a los niños más pequeños, pero, generalmente las infecciones son autolimitadas.

Transmisión

La infección se adquiere por vía oral, generalmente por la ingesta de agua contaminada.

Hay que recordar que Cryptospordium spp. resiste la cloración y ha habido varios brotes epidémicos en países desarrollados.

Riesgo para el viajero

El riesgo para el viajero es limitado, pero particular cuidado han de tener las personas con inmunodeficiencia congénita o adquirida.

En ellos la infección intestinal puede ser muy severa, pudiendo afectarse la vía biliar (colangitis y colecistitis alitiásica).

Diagnostico

El diagnóstico de la infección requiere un alto nivel de sospecha clínica y sobre todo la tinción de las heces con una técnica capaz de visualizar estos microorganismos (Kinyoun).

Tratamiento

Desafortunadamente no hay un tratamiento eficaz para los pacientes inmunodeprimidos, aunque se ha ensayado la paramomicina con un éxito variable.

Ciclosporiasis

La ciclosporiasis es una infección que se aprecia cada día con más frecuencia en los viajeros a países con escasas condiciones higiénico-sanitarias.

Transmisión

La enfermedad se adquiere por la toma de agua u otros alimentos contaminados con Cyclospora cayetanensis.

Distribución

La enfermedad tiene una distribución mundial, si bien la gran mayoría de casos provienen de viajeros a Centro y Sudamérica, el subcontinente indio y el sudeste asiático. La infección es más frecuente en los meses de primavera y verano.

En los EEUU y Canadá se documentaron varios brotes epidémicos relacionados con el consumo de frambuesas frescas procedentes de plantaciones en Guatemala.

Cuadro clínico

• Cuadro diarreico de intensidad variable
• Malestar general, debilidad y febrícula que puede durar varias semanas.
• En los casos más severos puede haber afectación de la vía biliar y una pérdida muy significativa de peso.

Diagnóstico y tratamiento

• El diagnóstico requiere el estudio parasitológico de las heces con la tinción de Kinyoun.
• La ciclosporiasis responde rápidamente al tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol.

Isosporidiosis

La isosporidiosis es una infección intestinal muy infrecuente, adquirida por la vía oral.

Síntomas:

• Diarrea de intensidad variable.
• Acompañado de fiebre.
• Malestar general.
• Frecuentemente

Prevención y Tratamiento

• La enfermedad responde bien al tratamiento con cotrimoxazol.
• Es particularmente importante en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
• Los pacientes con infección por VIH deben extremar, en general, las medidas higiénicas respecto a la alimentación durante los viajes.

Amebiasis

La infección por amebas es extremadamente frecuente en los viajeros.

La infección está ampliamente distribuida en los países menos desarrollados y se adquiere mediante el consumo de agua o alimentos contaminados.

Entamoeba histolytica es la especie que provoca la infección invasora en humanos.

Cuadro clínico

Afecta principalmente al aparato digestivo donde ocasiona:

• Una diarrea aguda, subaguda o crónica, a veces intermitente y en muchas ocasiones con disentería (sangre en las heces) grave.
• En muchos casos la enfermedad se extiende más allá del intestino produciendo abscesos en el hígado y, más raramente, en otros órganos.
• Tanto el absceso hepático amebiano como la amebiasis intestinal invasora suele cursar con fiebre alta, escalofríos, malestar general, pérdida de apetito y peso.

Diagnostico

• El diagnóstico de la infección intestinal se realiza generalmente con el estudio parasitológico de las heces, donde es posible detectar la presencia de trofozoítos y/o quistes.
• El estudio serológico suele ser positivo también en estos casos.
• El absceso hepático amebiano se diagnostica generalmente mediante los test serológicos, siendo en raras ocasiones necesaria una punción diagnóstica del borde del absceso.

Tratamiento

• El tratamiento de esta enfermedad requiere la administración de fármacos amebicidas tisulares (metronidazol) e intraluminales (paramomicina u otros).
• Las reinfestaciones son muy frecuentes ya que una primoinfección no confiere inmunidad.
• No hay vacuna disponible para prevenir esta infección por lo que es preciso extremar las medidas higiénicas.

Cólera

El cólera sigue siendo una enfermedad importante por su frecuencia y gravedad, particularmente en las áreas más pobres del planeta.

Transmisión

La transmisión del cólera es a través de las manos, el agua y los alimentos contaminados (moluscos, crustáceos, etcétera).

La infección se está detectando cada vez con más frecuencia entre los viajeros a zonas rurales que pasan semanas o meses en zonas de riesgo.

Se ha estimado que la incidencia oscila entre 1 a 45 casos por cada 100.000 viajeros que están un mes en un país endémico.

 Vacunas

Si bien existen dos vacunas aprobadas frente al cólera, la OMS no recomienda su empleo en los viajeros debido a la escasa eficacia de ambas y los efectos secundarios que presentan.

Su uso está indicado para abortar los grandes brotes epidémicos y para aquellos viajeros que vayan a desarrollar un trabajo en zonas de muy alto riesgo (campos de refugiados, etcétera).

La vacuna con bacterias atenuadas es activa frente a los biotipos clásico y El Tor, y se puede emplear en niños a partir de los dos años de edad, siendo los efectos adversos más frecuentes la diarrea (2 %), náuseas y dolor abdominal.

 Vacunas para la prevención del cólera

Áscaris y oxiuros

Las parasitosis intestinales son extremadamente frecuentes en los países en desarrollo y suponen un claro riesgo para el viajero, sobre todo aquellos con estancias prolongadas y en contacto más estrecho con niños locales.

Transmisión

La transmisión se realiza por contaminación fecal-oral, principalmente directa o a través de los alimentos.

Los niños pequeños son los que más riesgo tienen de adquirir estas infestaciones, por lo que es conveniente hacer estudios parasitológicos de las heces periódicamente.

Cuadro clínico

La sintomatología es muy variable, pero, con frecuencia se padecen:

• Malestar abdominal.
• Flatulencia y retortijones.
• Es1 habitual, sobre todo si se padece un proceso febril, la emisión de gusanos con las heces.
• Suele cursar en los adultos con prurito anal y en los niños con intranquilidad, dificultad para conciliar el sueño e irritabilidad.

Cisticercosis

La cisticercosis es una enfermedad parasitaria adquirida por contaminación fecal-oral, tras la ingesta de huevos de Taenia solium eliminados en las deposiciones de personas infestadas.

La enfermedad es endémica en muchos países en vías de desarrollo y es la causa más frecuente de convulsiones en muchos países de América Central y del Sur.

Transmisión

Los cisticercos pasan a través del aparato digestivo y se distribuyen a los distintos órganos, particularmente al sistema nervioso central donde se asientan y provocan sintomatología variada según la localización de los mismos.

Si bien la enfermedad es infrecuente en los viajeros existe la posibilidad de que se adquiera por tomar alimentos contaminados con huevos de tenia, en lugares donde no hay estricto control sanitario de la carne de cerdo