La leishmaniasis es una zoonosis endémica presente en más de 80 países de todos los continentes, excepto en Australia y la Antártida.
En la actualidad se estima que 12 millones de personas están infectadas. Está causada por un heterogéneo grupo de parásitos del género Leishmania, que se transmiten casi siempre desde reservorios animales al huésped humano por la picadura de un insecto vector (mosca de la arena o sandfly).
Microbiología
La Leishmania se presenta en dos estados morfológicos diferentes:
- Promastigote.
- Amastigote.
En el intestino del insecto aparece como un promastigote flagelado, móvil y extracelular. Con su picadura, los promastigotes penetran en la piel del huésped y se transforman en amastigotes ovales intracelulares.
Los amastigotes se multiplican en los fagolisosomas de los macrófagos del mamífero inoculado, permaneciendo en la piel o diseminándose a través del sistema retículo-endotelial.
El ciclo se completa cuando un insecto pica a un huésped infectado e ingiere los amastigotes de los macrófagos. En la probóscide de la boca del mismo se transformarán de nuevo en promastigotes, cerrando el ciclo vital.
Mecanismo de transmisión
La leishmaniasis es una zoonosis que afecta a roedores, perros y otros mamíferos salvajes, que actúan como reservorio para la mayoría de las especies. Los vectores son del género Phlebotomus se crían en microclimas húmedos y cálidos, habitando madrigueras y vegetación en putrefacción.
El hombre adquiere la enfermedad cuando es picado por un vector infectado, en un área endémica. Fuera del mecanismo habitual, la leishmaniasis puede transmitirse mediante transfusiones de sangre y el uso de jeringuillas compartidas, y muy excepcionalmente por vía vertical.
La infección por VIH ha modificado la epidemiología y la clínica de la leishmaniasis, con una alta incidencia de coinfección en áreas endémicas del sur de Europa, India, Brasil y otras zonas del mundo.
Presentación clínica
| Asintomática |
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| Sintomática |
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| Complicaciones |
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Incidencias Geográficas
La leishmaniasis visceral está producida por tres especies diferentes del complejo donovani.
| L. donovani donovani | India y África del Este, que afecta típicamente a niños. |
| L. donovani infantum | mediterráneo, Asia Central y China. |
| L. donovani chagasi | Centro y Sudamérica, que afecta a adultos jóvenes. |
Diagnóstico
- El diagnóstico de certeza se obtiene con la identificación de los amastigotes en los tejidos. El aspirado de médula ósea es positivo en más del 90% de los casos.
- No se recomienda el aspirado de bazo o hígado por el riesgo de sangrado, salvo en manos expertas. El aspirado de bazo tiene una mayor rentabilidad diagnóstica que la médula ósea.
- El cultivo para la detección de promastigotes es posible en varios medios comerciales. También se pueden detectar anticuerpos mediante ELISA o por aglutinación directa.
- Finalmente se puede determinar en orina la presencia de antígenos de leishmania y en sangre en sangre mediante una técnica de PCR.
Tratamiento
Existen varios grupos farmacológicos para el tratamiento de la LV.
- La forma liposomal de anfotericina es tan eficaz y menos tóxica que la anfotericina deoxicholato, por este motivo es en la actualidad el tratamiento de elección.
- La paramomicina por vía parenteral es también eficaz.
- La mayoría de los estudios sugieren que la amfotericina B es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la leishmaniasis.
- La amfotericina B se administra hasta completar 6-20 mg/kg de dosis total.
- Los antimoniales pentavalentes (gluconato de antimonio sódico y antimoniato de meglumina) se administran vía parenteral durante 28 días con una dosis de 20 mg/kg, son fármacos tóxicos y se han documentado altas tasas de resistencia en algunas zonas del mundo (India, Sudán, etc).
- La pentamidina puede utilizarse en casos de intolerancia o falta de respuesta a antimoniales. Se administra vía parenteral, a dosis de 2-4 mg/kg día o cada dos días hasta las 15 dosis. Igualmente es un fármaco muy tóxico y no debe emplearse salvo que no existan otras alternativas.
- La miltefosina es un fármaco que se administra por vía oral, ensayado en India, con buenos resultados en pacientes sin inmunodeficiencia adquirida. El tratamiento debe mantenerse al menos 4 semanas.
El tratamiento combinado, con dos fármacos activos, se está explorando como método para evitar el desarrollo de resistencias.
Prevención
La prevención de esta infección es difícil en zonas endémicas, dado que el reservorio suelen ser los perros. El control de los vectores es complejo, así como evitar sus picaduras ya que son estas pueden ocurrir en cualquier momento del día y son mosquitos muy pequeños que pueden pasar a través de telas mosquiteras poco tupidas.
