Malaria/Paludismo

El paludismo es la enfermedad tropical por excelencia, tanto por su frecuencia como por su gravedad. La malaria ha sido endémica en España hasta hace 4 décadas, pero actualmente sólo se diagnostican casos de viajeros e inmigrantes procedentes de zonas endémicas.

El riesgo de adquirir malaria durante un viaje es muy variable en función del lugar de destino, tiempo de estancia, época del año y el empeño que uno ponga en practicar las medidas de protección anti-mosquito y tomar la profilaxis antipalúdica.

Lo cierto es que cada año miles de viajeros adquieren malaria y, aproximadamente uno de cada 1000 tiene una complicación muy grave o fallece por esta enfermedad.

No cabe, por tanto, minimizar la importancia de la malaria, algo que –con excesiva frecuencia- se observa en los aventureros o viajeros “muy experimentados”.

El mosquito transmisor del paludismo pica igual a los “muy viajados” que a los debutantes y el riesgo de padecer una malaria grave es también similar, salvo para los que pasan varios años viviendo en una zona endémica.

Aspectos parasitológicos

Existen cuatro especies de Plasmodium que afectan al hombre:

• P. Falciparum
• P. Vivax
• P. Ovale
• P. Malariae

Las dos primeras tienen una mayor distribución en el mundo, siendo P. Falciparum el responsable de los casos más graves y el único capaz de producir malaria cerebral. Recientemente se han diagnosticado casos de malaria por otra especie P. Knowlesi, que se asemejan a P. Malariae desde el punto de vista morfológico. 

En los últimos 20 años ha habido un cambio muy importante en la sensibilidad de P. Falciparum a los medicamentos antipalúdicos y, más recientemente, P. Vivax comienza a mostrarse resistente en algunas zonas del planeta.

La tendencia es que las tasas y las zonas de resistencia aumenten a medida que el uso de nuevos antipalúdicos se incrementa. Periódicamente se publican guías (CDC y WHO) donde se marcan las áreas del mundo con resistencia a la cloroquina.

Epidemiología y distribución geográfica.

La malaria se transmite a través de la picadura de mosquitos Anopheles sp hembra -los machos se alimentan del néctar de las flores-, que necesitan la sangre para completar su ciclo reproductor.

Los Anopheles sp adquieren la infección al extraer la sangre de una persona con malaria. Tras un ciclo evolutivo, que dura aproximadamente 15 días, son capaces de transmitir la infección a otra persona al inyectar la saliva con los esporozoítos durante la picadura.

Los Anopheles viven en áreas geográficas variadas, sobre todo en climas cálidos y por debajo de los 1500 a 2000 metros de altura, de tal forma que no hay transmisión de paludismo en las épocas frías o en zonas de montaña superiores a esta altura.

Aunque hay una gran variedad de especies de Anopheles transmisores de malaria, con unas características de hábitat y costumbres variadas, en general, estos mosquitos tienden a picar cuando cae el sol, durante la noche y en las primeras horas de la mañana.

Muchas especies lo suelen hacer en el interior de las casas por lo que será muy importante el empleo de mosquiteras para impedir las picaduras.

La transmisión del paludismo varía de unos países a otros

Hay zonas donde la transmisión ocurre durante todo el año y de forma casi constante (África ecuatorial), otras donde aparece de forma estacional, coincidiendo con la época húmeda o de lluvias (Gambia), en otros lugares se registran ocasionalmente brotes epidémicos y en muchos países, principalmente del sudeste asiático, América Central y del Sur la transmisión es frecuente en áreas rurales e inexistente o muy baja en zonas urbanas.

✳Cuadro clínico

• La enfermedad puede aparecer una semana después de haber padecido una picadura de mosquito en una zona endémica, pero en muchos casos los síntomas se inician semanas o meses después de haber vuelto del viaje.
• Las picaduras de los Anopheles no son dolorosas y, habitualmente, tampoco producen picor, por lo que el viajero puede no recordar picadura alguna.
  

✳La sintomatología

• La más habitual es fiebre alta, con escalofríos seguidos de una intensa sudación y posteriormente debilidad.
• Los pacientes tienen frecuentemente dolor de cabeza.
• Dolores musculares generalizados
• Nauseas, diarrea u otros síntomas variados.
• Los episodios febriles duran varias horas y pueden repetirse cada 2 o 3 días, pero en muchos casos la fiebre es persistente.
• Las infecciones por P. Falciparum son potencialmente más graves que las producidas por otras especias de Plasmodium pudiendo complicarse con afectación del sistema nervioso central, insuficiencia respiratoria, renal, anemia severa y fallecimiento.
• La enfermedad es particularmente grave en niños y mujeres embarazadas.
  

Los viajeros con malaria presentan unos síntomas más acusados y graves que la población local, ya que éstos están periódicamente expuestos al parásito y desarrollan cierto grado de inmunidad que, en cierta medida, controla la infección y disminuye su gravedad.

✳Diagnóstico durante el viaje

Ante un proceso febril agudo el viajero, particularmente si está situado en un lugar remoto, lejos de un centro sanitario de garantía donde se pueda realizar un diagnóstico de certeza, tiene que valorar la posibilidad de que se trate de una malaria.

Esto es todavía más importante en el caso de que no se hayan tomado las medidas necesarias para evitar las picaduras de mosquito o la profilaxis antipalúdica de una manera correcta.

Recientemente se han comercializado test rápidos y sencillos para el diagnóstico de malaria por P. falciparum y P. vivax que, con una gota de sangre, permiten hacer un diagnóstico muy fiable. Si bien son muy útiles en manos experimentadas su eficacia depende, en gran medida, del entrenamiento del viajero y su correcta utilización y lectura.

✳Tratamiento durante el viaje.

• Para estas situaciones de emergencia el viajero puede llevar medicación antipalúdica preparada que se puede auto-administrar según las pautas establecidas (Tabla 1), de tal forma que tenga tiempo suficiente para ser valorado por un médico.
  
• Es muy importante explicarle detalladamente al viajero cuándo y cómo debe tomarse éste tratamiento y que, si es posible, acuda a un centro sanitario sin demora.
• En ningún caso se debe emplear el mismo fármaco empleado en la profilaxis como tratamiento.
  

 Autotratamiento de la Malaria

La protección del viajero frente a las picaduras de los mosquitos es el principio básico y fundamental para prevenir la malaria. De hecho en muchas zonas geográficas son suficientes las medidas anti-mosquito para prevenir la infección.
Como se ha mencionado anteriormente, los mosquitos que transmiten la malaria pican al atardecer, durante la noche dentro o fuera del casas y por la mañana hasta que el sol se ha levantado. Es durante éste tiempo cuando se deben extremar las medidas que a continuación se mencionan.

✳Vestimenta

• Vestir ropas de color claro (blanco, crema) que cubran la mayor superficie de la piel (mangas largas, pantalón largo, calcetines, gorro), los colores oscuros o muy llamativos atraen a los mosquitos.
• Para las estancias prolongadas en zonas de alto riesgo se puede impregnar la ropa con permetrinas aumentando así la eficacia en la prevención de las picaduras.
• La ropa impregnada se puede lavar varias veces sin perder eficacia. Conviene, sin embargo, ponerse una camiseta de algodón con el fin de disminuir la irritación de la piel.

✳Uso de repelentes

• Utilizar un repelente cutáneo en las zonas de piel expuestas.
• Existe una gran variedad de repelentes. Los más eficaces son los que contienen Bayrepel 10-20 % (Aután) y los que tienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) a una concentración superior al 30 %. Ambos son efectivos, seguros y duraderos.
• No se debe aplicar sobre heridas, ojos, boca ni en las manos de los niños pequeños. Los repelentes cutáneos tienen una duración entre 8 y 12 horas aproximadamente.
• No conviene utilizarlos con mayor frecuencia debido a posibles intoxicaciones, particularmente en los niños.
• El empleo de DEET durante el segundo y tercer trimestre del embarazo es seguro para el feto.

✳Otras medidas de precaución

• Dormir en habitaciones con aire acondicionado o con mosquiteras en las ventanas y puertas. Si esto no es posible se recomienda dormir con una mosquitera que cubra toda la cama, bien remetida por debajo del colchón.
• La mosquitera puede haber sido tratada con un baño de permetrinas que se debe repetir aproximadamente cada 6 meses, o en su defecto, rociarla con un spray antimosquitos.
  
• Utilizar dispositivos eléctricos (pastillas o líquido) para ahuyentar los mosquitos. Los dispositivos que funcionan con ultrasonidos o las espirales de humo son menos eficaces.
• Rociar la habitación con un repelente antimosquito en spray al menos una hora antes de acostarse, poniendo especial cuidado en alcanzar la parte trasera e inferior de los muebles y otros elementos de la habitación.
  

Profilaxis antipalúdica

Además de evitar las picaduras de los mosquitos es necesario tomar profilaxis antipalúdica en la mayoría de las zonas endémicas. Son varias las fuentes de información para saber el medicamento adecuado para cada país y zona (CDC, WHO, otros) pero en esta sección intentaremos abordar las ventajas e inconvenientes de cada uno de los medicamentos disponible a tal efecto.

La profilaxis antipalúdica se debe iniciar dos semanas antes de entrar en la zona endémica cuando se utilizan fármacos como cloroquina, cloroquina/proguanil o mefloquina. Cuando se emplean tetraciclinas o Malarone (atovaquona/proguanil) se puede empezar el mismo día que uno entra en la zona de paludismo.

La profilaxis se debe mantener todo el tiempo que uno esté en la zona de paludismo. Los viajeros que vayan a residir durante varios meses o años pueden continuar con la profilaxis con seguridad (hay experiencia con cloroquina, proguanil y mefloquina). Todavía no hay datos con Malarone pero es previsible que tenga escasa toxicidad a largo plazo ya que la atovaquona se ha utilizado en otras patologías durante periodos prolongados.

Finalmente y éste es un aspecto que frecuentemente se les olvida a los viajeros, la profilaxis se debe mantener cuatro semanas más a la vuelta del viaje cuando se tomen cloroquina, proguanil o mefloquina; dos semanas si se toma doxiciclina y una semana si se toma Malarone.

Conviene recordarle al viajero que, a pesar de estar tomando correctamente la profilaxis antipalúdica puede tener malaria, bien sea porque el parásito sea resistente al medicamento, bien porque no se han alcanzado las concentraciones necesarias para eliminar la infección (por diarrea, malabsorción u otros problemas intestinales).

Las dosis de los medicamentos empleados en la profilaxis aparecen en los siguientes enlaces:

•  Resochín® (cloroquina).
•  Paludrine® (proguanil).
•  Savarine® (cloroquina/proguanil).
•  Lariam® (mefloquina).
•  Vibracina® (doxiciclina).
•  Malarone® (atovaquona/proguanil).

La cloroquina es un medicamento con muy escasa toxicidad, incluso cuando se toma durante largas temporadas. Los efectos adversos más habituales son:

• Gastro-intestinales
• Nauseas,
• Vómitos
• Diarrea
• También se puede presentar inestabilidad, insomnio, sueños muy vividos y alteraciones visuales.

En las personas de color provoca con cierta frecuencia prurito en las palmas de las manos y plantas de los pies. Con el fin de disminuir éstos es recomendable tomar la medicación por la noche, antes de dormir.

No tiene apenas interacciones medicamentosas con otros fármacos pero NO se debe administrar conjuntamente con las vacunas orales de la fiebre tifoidea, poliomielitis, ni la de la rabia cuando se administra por vía intradérmica.

La cloroquina puede tomarse una vez a la semana o, preferiblemente, a diario, ajustando la dosis en función del peso del viajero. Es seguro en niños, mujeres embarazadas y en las que dan lactancia materna.En zonas donde hay P. Falciparum resistente a la cloroquina la combinación de cloroquina (Resochin) y progaunil (Paludrine) puede ser eficaz.

Sin embargo, la eficacia de esta combinación es inferior que la de mefloquina o la combinación de proguanil con atovaquona (Malarone), por lo que su uso se está restringiendo a zonas con moderada resistencia a la cloroquina (subcontinente indio, América Central y del Sur –fuera de la cuenca amazónica-) y para aquellos que no puedan tolerar éstos medicamentos.

Paludine – Proguanil

Se trata de un fármaco muy seguro y bastante bien tolerado, requiere su administración diaria junto con cloroquina semanal.

Savarine- Cloroquina/Proguanil

Es una formulación combinada que facilita el cumplimiento. Los principales efectos secundarios son:

• Molestias gastrointestinales
• Ulceras orales
• Alopecia 
• Anemia por déficit de ácido fólico

Es seguro en niños, mujeres embarazadas y aquellas que dan lactancia pero siempre hay que suplementarlo con ácido fólico.

Especial precaución deben tener los enfermos en tratamiento con anticoagulantes orales pues el proguanil puede potenciar el efecto anticoagulante. No es conveniente administralo conjuntamente con las vacunas orales de la poliomielitis ni la fiebre tifoidea.

Mefloquina – Lariam

Es en el momento actual el fármaco más empleado en quimioprofilaxis antipalúdica. Es muy eficaz frente a P.Falciparum resistente a la cloroquina, P. Malariae, P. Vivax y P. Ovale (si bien no actúa sobre los hipnozoítos pudiendo aparecer casos por P. Vivax y P. Ovale)

Aunque desde hace años hay elevadas tasas de P. Falciparum resistente a la mefloquina en zonas del sudeste asiático (Camboya, Tailandia,Vietnam, Laos, Myanmar) donde se recomienda doxiciclina y P. Vivax de forma aislada. La mefloquina tiene una vida media muy larga de tal forma que la administración se hace semanalmente.

Un dato importante, es que ha reportado muy mala “prensa” entre los viajeros debido a los efectos secundarios. En varios estudios se ha comprobado que la incidencia de efectos secundarios (gastro-intestinales, debilidad y otros) es muy similar a los otros antipalúdicos empleados en profilaxis, si bien siempre hay mayor frecuencia de síntomas neuropsiquiátricos (alucinaciones, delirio, reacciones paranoides, insomnio, somnolencia, depresión e incluso intentos autolíticos).

Mefloquina No se debe administrar a sujetos con los siguientes antecedentes:

• Convulsiones
• Epilepsia
• Trastornos psiquiátricos 
• Personas en tratamientos con antidepresivos u otros fármacos sedantes del sistema nervioso central.

Tampoco se debe administrar a sujetos con trastornos severos de la conducción cardiaca tales como:

• Bloqueo aurículo-ventriculares, etc. sin embargo, es seguro en pacientes que toman beta-bloqueantes.

Los viajeros que tengan que realizar una actividad de gran precisión (cirujanos, pilotos, etcétera) requieren un período de adaptación previo en su lugar de origen para conocer con exactitud su tolerancia.

Este aspecto es muy importante. Se puede administrar una dosis de carga durante 2 o 3 días (un comprimido al día) de tal forma que si esta dosis se tolera bien es muy probable que el viajero no tenga ninguna complicación en el viaje.

• Lariam puede administrarse durante intervalos prolongados de tiempo, superiores a 6 o 12 meses.
• Es adecuado para niños y mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre; su seguridad durante el primer trimestre del embarazo no es conocida.
  

Vibracina – Doxiciclina

Es un antibiótico con actividad antipalúdica frente a P. Falciparum resistente a la cloroquina y mefloquina y P. Vivax. Está indicado para los viajeros con destino al sudeste asiático donde hay resistencia a mefloquina.

Su tolerancia es buena, sin embargo, hay que prevenir al viajero de los efectos adversos tales como: molestias digestivas

• Dolor Gástrico
• Diarrea
• Candidiasis oral o vaginal
• Fototoxicidad (evitar tomar baños de sol, cubrirse con ropa o protectores de rayos UVA y UVB)

Es muy recomendable indicarle a los viajeros que tomen la doxiciclina con abundante agua y que no se tumben justo después de la toma ya que, en caso de quedarse la pastilla alojada en la unión esófago-gástrica puede producir una erosión esofágica.

La doxiciclina está contraindicada en niños menores de 8 años, mujeres embarazadas y aquellas que dan lactancia materna.No se debe administrar conjuntamente con las vacunas orales de la fiebre tifoidea ni la poliomielitis.

Malarone – atovaquona/proguanil

Es una combinación que recientemente se ha aprobado como tratamiento y profilaxis de malaria. Es muy eficaz para la malaria por P. Falciparum resistente a cloroquina y mefloquina, y también para P. vivax.

Se administra diariamente en profilaxis y en general es muy bien tolerado, siendo los efectos secundarios más frecuentes:

• Dolor abdominal
• Nauseas
• Vómitos
• Cefalea

No se ha establecido su seguridad en mujeres embarazadas, sí en niños que pesen más de 11 kg. Posiblemente pueda ser empleado durante largos periodos de tiempo.

Tiene la ventaja de que se puede terminar la profilaxis a la semana de salir de la zona de malaria. Este medicamento debe tomarse con alimentos grasos para facilitar la absorción de la atovaquona.

La Primaquina

Se puede emplear como profiláctico frente a P. Vivax y, con menor efectividad, frente a P. Falciparum. El principal inconveniente es que siempre se debe descartar la existencia de un déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH) ya que produce anemias hemolíticas muy graves en estos sujetos.

Su tolerancia es buena, siendo los trastornos gastrointestinales y la leucopenia reversible los efectos secundarios más frecuentes.

La primaquina está particularmente indicada como profiláctico terminal para destruir los hipnozoítos hepáticos para los que han residido durante largos períodos de tiempo en zonas con P. Vivax y P. Ovale.

La Azitromicina

Puede ser empleada en niños y mujeres durante el primer trimestre del embarazo que viajen a una zona con P. vivax o P. falciparum.

Los efectos secundarios más frecuentes son gastro-intestinales, elevación de las transaminasas y exantema cutáneo.

Malaria después del viaje

Los viajeros a zonas endémicas de malaria deben recordar que en el caso de padecer un episodio de fiebre, incluso tres años después del regreso, pueden tener malaria por lo que lo deben poner en conocimiento de su médico. En los casos de malaria por P. Vivax o P. oOvale conviene hacer un tratamiento terminal con primaquina durante 14 días.